様式第１号（第６条関係）

東成瀬村就業資格取得支援事業補助金交付申請書

　　　　年　　月　　日　

　東成瀬村長　様

　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者職・氏名）　　　　　　　　　　印
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　東成瀬村就業資格取得支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
□ 運転免許証等身分を証明するものの写し
□ 資格等の取得に要した費用の領収書等の写し
□ 資格等を取得したことが証明できる書類の写し
□ 完納証明書
□ （就労者の場合）事業所で働いていることが証明できる書類の写し
□ （求職者の場合）ハローワークで求職活動をしていることがわかる書類の写し
□ （事業所の場合）対象者が当該事業所で働いていることを証明できる書類の写し
□ その他、村長が必要と認める書類

３　誓約事項　
この申請に関して、東成瀬村が申請者及び対象者の世帯の状況、村税等の納付状況、その他審査に必要な事項について調査することに同意します。また、就労者又は求職者として申請し補助金を受理後、５年以内に東成瀬村から転出したとき、補助金の一部又は全部を返還することに同意します。

４　資格取得内容等
（事業所又は就労者の場合、記入）	事業所名		電話番号		
１	資格の名称		取得の状況	□取得 □未取得	
	資格取得日	　　　　　　　年　　月　　日　　※合否が判明した日や免許等の交付日	
	対象者
（資格取得者）	住所		
		氏名		
		生年月日	　　年　 　月 　　日	年齢	(取得日現在)
　  　 歳	
	資格を必要とする理由		
２	資格の名称		取得の状況	□取得 □未取得	
	資格取得日	　　　　　　　年　　月　　日　　※合否が判明した日や免許等の交付日	
	対象者
（資格取得者）	住所		
		氏名		
		生年月日	　　年　 　月 　　日	年齢	(取得日現在)
　  　 歳	
	資格を必要とする理由		
３	資格の名称		取得の状況	□取得 □未取得	
	資格取得日	　　　　　　　年　　月　　日　　※合否が判明した日や免許等の交付日	
	対象者
（資格取得者）	住所		
		氏名		
		生年月日	　　年　 　月 　　日	年齢	(取得日現在)
　  　 歳	
	資格を必要とする理由		

対象経費	受講料①	　円	登録料③	円	
	受験料②	円	合計(Ａ)
(①+②+③)	   　　　　　円	
交付算定額【(Ａ)×1/2】	円	※千円未満切り捨て、上限20万円	

様式第３号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日　

　東成瀬村長　様

　　　　　　　　　　　　　請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（事業所名）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（代表者職・氏名）　　　　　　　　　印　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東成瀬村就業資格取得支援事業補助金交付請求書

年　　月　　日付け東振第　　号で交付決定を受けた補助金について、東成瀬村就業資格取得支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額	　　　　　　　　　　円	
振込先	銀行　
労働金庫　
信用金庫　
農業協同組合　	支店　

支所　	
	普通 ･ 当座	口座番号		
	フリガナ
口座名義	　
　	
※請求者の口座名義であること。