様式第１号（第４条関係）

定住住宅入居申込書

　東成瀬村長　　　様
　　　　　　　　　　　　
私及び同居者は、東成瀬村定住住宅に入居したいので、入居条件を理解のうえ、関係書類を添えて申し込みます。また、東成瀬村が入居資格を確認するため、必要に応じて関係機関に照会することについて同意します。
なお、記載事項が事実と相違した場合は、申込みを無効とされても異議を申しません。

   年　　月　　日　
申込者　現 住 所　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

１　申込者及び同居者は、暴力団員による不当な行為の防止等による法律第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。

２　入居を希望する住宅
第１希望：沢方定住住宅

	

３　申込者本人及び同居者の状況は次のとおりです。
フリガナ	続柄	生年月日	年齢	性別	勤務先（職業）	
氏　　名						
	本人
(申込者)					

						

						

４　添付書類
(1)　入居申込者及び同居者の住民票
　(2)　入居申込者及び同居者の収入を証する書類（市区町村長の発行する所得課税証明）
(3)　入居申込者及び同居者の市区町村税（国民健康保険料を含む。）を滞納していない証明書