様式第1号（第5条関係）
東成瀬村生ごみ処理機購入費助成事業交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
東成瀬村長　様　　　　　　　　

　申請者　住所　　　　　　　　　　　　           

氏名    　　　　　　　　　　　　　　　 

電話番号　　　　　　　　　　　

東成瀬村生ごみ処理機購入費助成事業実施要綱第５条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、助成金の申請にあたり、対象者要件を審査するため、村が税情報等の必要な公簿を確認することに同意します。
記

交付申請額　　　　　　　　　　円

〈　内　訳　〉				
処理機種類	　生ごみ処理機	・	　　コンポスト容器		
				
購入日　	年　　　月　　　日	
購入金額	　　　　　　　　　　　　円	
東成瀬村生ごみ堆肥化推進事業協力の有無	　協力有り　（５年度・６年度）　・　　協力無し	
振　込　先	金融機関名	銀行	本店	
		金庫	支店	
		農協	出張所	
	預金種別	普通 　・　当座	口座番号	　	
	口座名義	（カタカナ）	

※添付書類					
（１）購入に係る領収書（メーカー、機種、型番、購入日等が明記されているもの。）　　　　　　　　　　　　　　　	
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村記入欄
村税の滞納	無 ・ 有	確認年月日	令和　　年　　月　　日	
堆肥化事業	無 ・ 有