様式第１号（第４条関係）　　　　　　　　　　　　　　

東成瀬村空き家等情報登録申込書

　　年　　月　　日
　東成瀬村長　様

申込者
　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の空き家等を登録したいので、申込みます。
申込者の権利関係	・土地及び建物の所有者　　・建物の所有者（土地は賃貸借）　　・その他	
空き家等の所在地	東成瀬村　　　　　　　　　　　　　　　	
空き家の状況	用途		
	構　　　　　　造		
	宅地面積	㎡（地目：宅地）	
	建築面積	㎡	
	延床面積	㎡	
	建築時期		
	駐　　車　　場	　　台（　　　　　円／月）　・　無	
	電　　　　　　気		
	キッチン	　電気　・　LPガス	
	バ　　　　　　ス	　電気　・　LPガス　・　灯油	
	トイレ	　水洗　・　汲み取り　	
	浄化槽	　あり　・　なし	
	その他		
空き家等になった
時期又は予定	　　　年　　　月　　　日	
所有者の意向要望	賃したい	　　　　　　円／月・敷金等　　　　　　円	
	売却したい	　　　　　　　　円	
	画像掲載	　す　る　・　しない	
	ペットの飼育	　良い（室内・室外）・飼育してはいけない	
付帯物件		
		
付帯物件の条件	賃したい	　　　　　　　　円／月	
	売却したい	　　　　　　　　円	
相手方に対する
要望事項		
その他必要事項		
　※　当該空き家等の固定資産税納税証明書及び土地の位置図を添付してください。
また、空き家・空き店舗・空き事業所の登録は、裏面に間取図を記載してください。

（裏面）
空き家・空き店舗・空き事業所の間取図

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									

																									
																									
様式第２号（第４条関係）

誓　　　　約　　　　書

　　年　　月　　日

　東成瀬村長　様

　私は、東成瀬村空き家等情報登録制度による、空き家等情報登録にあたり、
制度の趣旨を理解し、次の事項に同意した上で申込みます。
・登録情報を東成瀬村ホームページに掲載すること。
・東成瀬村が空き家等利用希望者に対し、空き家等情報登録申込書に記載された情報を提供すること。
また、申込書記載事項に偽りはなく、空き家等利用希望者との誠意ある交渉・
契約に臨むことを誓約いたします。
　なお、この制度で得た情報については、私自身が制度の趣旨に沿って利用し、
決して他の目的で使うことはありません。

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　

様式第４号（第５条、第６条、第８条、第９条関係）

東成瀬村空き家等情報台帳・利用希望者情報台帳　登録事項変更等届出書

　　年　　月　　日　

東成瀬村長　様

届出者　　　　　　　　　　　
　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　東成瀬村空き家等情報登録制度要綱に基づき、東成瀬村空き家等　情報台帳・利用希望者情報台帳　に登録されている登録事項に変更等がありましたので届け出ます。

　登録事項の変更
　（内容）

　情報登録の抹消
　（理由）

様式第５号（第７条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

東成瀬村空き家等利用希望者情報登録申込書

　　年　　月　　日　
　東成瀬村長　様

申込者
　住所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、空き家等を利用したいので、申込みます。
利用の目的
		
家族構成	氏　　　名	続　　柄	生年月日	勤務先又は学年	
		本人			

					

					
求める空き家等の条件

	・借りたい（家賃　　　　　　　円／月　敷金等　　　　　　　円）
・買い取りたい	
	場所	ペットの種類等	
	駐車場　　　　　　　　台　 　　料金　　　　　　　　円／台	
	キッチン	バス	
	トイレ	その他	
そ　の　他
必要事項

様式第６号（第７条関係）

誓　　　　約　　　　書

　　年　　月　　日　

　東成瀬村長　様

　私は、東成瀬村空き家等情報登録制度による、空き家等利用希望者に関する
登録にあたり、制度の趣旨を理解し、次の事項に同意した上で申込みます。
・東成瀬村が空き家等情報登録者に対し、空き家等利用希望者情報登録申込書に記載された情報を提供すること。
申込書記載事項に偽りはなく、東成瀬村空き家等情報登録制度要綱第７条及び第９条に規定する登録条件等に抵触することのないことを誓約いたします。
　なお、この制度で得た情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、
決して他の目的で使うことはありません。

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　印