様式第1号

子育て支援金支給申請書

年　　月　　日
　東成瀬村長　　様

　東成瀬村子育て支援金支給規則第3条の規定により、申請します。
申請者	住所	　	
	氏名		電話番号	　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　	
支給対象となる子の氏名	　			
		続柄	　	
支給の基礎となる出生順位	第　　　子	申請する子育
て支援金	□出生時支援金
□小学校入学時支援金
□中学校入学時支援金
□高校入学相当時支援金（15歳
に達する日以降の最初の4月2日）	（該当する場合☑）

□ひとり親
※戸籍全部事項証明書を提出してください	
同居・別居の別	同居　・　別居	生計関係	同一・維持	
住所・居住	1　現在、東成瀬村に住民登録、外国人登録され居住している。　□
2　現在、東成瀬村に住民登録、外国人登録されているが居住していない。□
3　現在、東成瀬村に住民登録、外国人登録されていないが居住している。□
4　上記2、3の場合は居住していない理由、住民登録、外国人登録していない理由を記載してください。
理由	

住定日	申請者(保護者)	年　　月　　日	確認公簿	特記事項	
	支給対象児童	年　　月　　日	□ 住民基本台帳
□ 外国人登録原票
□ 戸籍
□ その他(　　　　)	　	
子育て支援金支給額	円			
備考　1　太い枠欄は、記入しないでください。