様式第１号（第６条関係）
	
東成瀬村不妊治療費等助成金申請書（兼請求書）

　　氏　　　　名	生　年　月　日	
夫		　　　　　　  年　　 月　 　日(　 　歳)	
妻	 	          　 年   　月　 　日(　 　歳)	
住　所
〒	〒
                    電話　　　　（　　　）　　	
住　所（※１）
〒	〒                  
                   　　　　　　　　　　　　　 電話　　　　（　　　）　　	
治療内容	１．特定不妊治療(体外受精、顕微授精、男性不妊治療)
２．一般不妊治療
３．不育症治療	
治療費総額　　　　 　   　  金　　　　　  　　　円
他の助成額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円
申請金額　　        　　  　金　　　　　　　　　円 　　
関係書類を添えて東成瀬村不妊治療費等助成金を申請します。	
　　　　年　　月　　日	
	
東成瀬村長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名(自署)　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　配偶者氏名(自署)　　　　　　　　　　　　印	
これまでの
申請回数	過去の申請年度(　　・　　・　　・　　年度)
本年度申請(　　回目)※特定不妊治療の場合のみ	秋田県特定不妊治療費助成事業の利用	有・無	
　　振込先	
金融機関名	銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　本　店
金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　　支　店
農協　　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
	預金種別	普　通当　座	（ふりがな）
口座名義人		
	口座番号								左詰記入	
	
（※１）夫婦の住所が異なる場合に記入してください。	
（添付書類） １．東成瀬村不妊治療費等助成事業受診等証明書　
※秋田県特定不妊治療費助成事業の決定を受けた方については、秋田県特定不妊治療費受診
等証明書・承認決定通知書の写し
　　　　　　 ２．医療機関発行の領収書