様式第２号(第６条関係)
東成瀬村不妊治療費等助成事業受診等証明書
　下記の者については、不妊治療等を実施し、これに係る医療費等を下記のとおり徴収したことを証明します。
　　年　　月　　日
医療機関の名称
所在地　
　　　　　　　　　　　　 主治医氏名　　　　　　　　　　　　印
電話番号　
医療機関記入欄(主治医がご記入ください)
受診者氏名	夫		妻		
受診者生年月日	　　　　　年　　月　　日(　 歳)	　　　　　　　年　　月　　日(　 歳)	
受診者住所	〒019-080　   東成瀬村	
今回の治療方法	１．特定不妊治療　（□体外受精 　□顕微授精　 □男性不妊治療）
２．一般不妊治療　
３．不育症治療　　　　　　　　　※該当する治療方法を選択してください。	
治療内容		
今回の治療期間	年　　月　　日　～　　   　　年　　月　　日	
他院での治療、院外処方について	１．	治療の一部を協力医療機関へ指示した
協力医療機関名（　　　　　　　　　　　）
２．院外処方を指示した	
領収金額　	 今回の治療にかかった合計金額　
領収金額　   　　　　　　　　　　円	
特記事項		

※文書料、食事代、入院費等の治療に直接関係のない費用は対象になりません。
※一般不妊治療、不育症治療については、４月１日から３月３１日を一区切りとして区切り、１年度ごとに証明してください。